Ассоциация организаций по клиническим исследованиям (АОКИ) - Приказ "Об утверждении формы заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской...

Главная > Регуляторные документы РФ > Приказ № 703н от 3 декабря 2010 г. N 1073н

Приказ от 3 декабря 2010 г. N 1073н

Об утверждении формы заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения

В соответствии с пунктом 5 Правил аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 сентября 2010 г. N 683 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 33, ст. 4697), приказываю:
Утвердить форму заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения согласно приложению.

Министр
Т.А.Голикова

Приложение
форма

Заявление
о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской
организации на право проведения клинических исследований
лекарственных препаратов для медицинского применения

В Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

1. От _________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма медицинской организации)

2. Место нахождения ___________________________________________________ и места осуществления медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты медицинской организации)

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации медицинской организации
___________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр юридических лиц)

4. Идентификационный номер налогоплательщика
___________________________________________________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)

Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения
клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского
применения в целях:

1) установления безопасности лекарственных препаратов для здоровых добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами ____________;

2) подбора оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса лечения для пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами здоровых добровольцев _____________________________________________________________;

4) изучения возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления ранее неизвестных побочных действий зарегистрированных лекарственных препаратов ______________________________.
(нужное указать)

Заявление составлено "__" ____________ 20__ г.

__________________________	________________________	_____________________
(наименование должности руководителя медицинской организации или уполномоченного уполномоченного им лица)	(подпись руководителя медицинской организации или уполномоченного уполномоченного им лица)	(инициалы, фамилия руководителя медицинской организации или уполномоченного уполномоченного им лица)

М.П.